Zdravotní způsobilost

Středisko výchovné péče Tršice

Tršice 225, 783 57 TRŠICE, tel/fax: 571 641 700

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k pobytu ve středisku výchovné péče

Jméno/a a příjmení posuzovaného dítěte: …………..…..........................................................................

Datum narození dítěte: ……………...……………………………………………….

Bytem: ...…………………..………………………………………………………………………………

Dítě je zdravotně způsobilé k pobytu ve středisku výchovné péče s těmito omezeními*)

…………………………………………………………………………………

……………………………………

Potvrzuji, že posuzované dítě

Má splněna očkování dle povinného očkovacího schématu ano) ne)

Je alergické na: ………………….……………………………………….

Dlouhodobě užívá léky (typ, druh, dávka): ………………….……………………………………………………………………

Jiné zdravotní obtíže:

Potvrzuji, že uvedené dítě je zdrávo a schopno pobytu v kolektivním školském zařízení.

…………………………………………….. ……….……..……………………………………………

Datum vydání posudku Podpis a jmenovka lékaře, razítko zdrav.zařízení

Jméno (jména) a příjmení oprávněné osoby:

………………………………………………….

Vztah k dítěti: ………………………………………………….